MASAŻ

FORMULARZ ŚWIADOMEJ ZGODY MODELKI / MODELA*

na wykonanie masażu

Imię i nazwisko………………………….

Kod pocztowy…………………………..

Numer telefonu…………………………

Numer PESEL………………………….

Rok urodzenia………………………….

Miasto……………………………………

Ulica/nr………………………………….

Adres e-mail…………………………….

Wyrażam zgodę na udział w charakterze modelki / modela* i wykonanie na mnie oznaczonego zabiegu masażu w ramach programu szkoleniowego, prowadzonego przez firmę Medyk Śląskie Centrum Edukacji i Usług. Mam świadomość, iż przedmiotowy zabieg wykonany zostanie zgodnie z zasadami sztuki masażu , pod nadzorem i według wskazań prowadzącego szkolenie. Jednakże samo wykonanie zabiegu dokonane zostanie przez słuchacza – uczestnika szkolenia, jako element części praktycznej, mającej na celu nabycie przez niego umiejętności samodzielnego wykonywania tego rodzaju zabiegów. Przyjmuję do wiadomości i akceptuję, że decyzja o dopuszczeniu mnie do wykonania zabiegu należy do prowadzącego szkolenie, jak również decyzja o przerwaniu / zakończeniu zabiegu na każdym jego etapie, w szczególności w przypadku wystąpienia albo ryzyka wystąpienia niekorzystnych objawów, mogących mieć wpływ na mój stan zdrowia.

DATA ORAZ PODPIS MODELKI/MODELA

…………………………………………………………………………………………………

ZGODA NA PRZETWARZANIE SZCZEGÓLNYCH KATEGORII DANYCH OSOBOWYCH

W związku z wyrażeniem zgody na wykonanie zabiegu masażu, w celu minimalizacji zagrożeń związanych z jego wykonaniem, wyrażam zgodę na przetwarzanie szczególnych kategorii danych osobowych zawartych w niniejszej zgodzie, a obejmujących informacje o wystąpieniu czynników stanowiących przeciwwskazania do zabiegu, informacje zawarte w wypełnionym przez mnie formularzu stanu zdrowia czy informacje o innych schorzeniach. W przypadku podania nieprawdziwych informacji albo zatajenia prawdy, biorę na siebie pełną odpowiedzialność za ewentualne negatywne skutki zabiegu i zrzekam się wszelkich roszczeń wobec osoby wykonującej zabieg, nadzorującej jego wykonywanie, a także wobec organizatora szkolenia. Oświadczam, że nie występują u mnie żadne z niżej wymienionych czynników lub okoliczności, stanowiących przeciwwskazania do wykonania zabiegu i mam świadomość, że w przypadku ich zatajenia biorę na siebie pełną odpowiedzialność za negatywne skutki wykonanego zabiegu, w tym możliwość wystąpienia powikłań

LISTA CZYNNIKÓW, KTÓRE MOGĄ WPŁYNĄĆ NEGATYWNIE NA ZDROWIE OSOBY PODDANEJ ZABIEGOWI MASAŻU

OGÓLNE PRZECIWWSKAZANIA DO MASAŻU KLASYCZNEGO:

· Ciąża i menstruacja

· Brak zlecenia lekarskiego

· Zmiany skórne (rozsiane i ropne)

· Nowotwory (onkologiczny masaż limfatyczny)

· Krwawienia, krwotoki lub możliwość ich wystąpienia

· Hemofilia

· Żylaki

· Skaza naczyniowa

· Nadciśnienie

· Miażdżyca

· Wszelkie stany zapalne (RZS w okresie zaostrzenia choroby)

· Choroby o podłożu bakteryjnym, wirusowym i pasożytniczym

· Wysoka temperatura ciała (39°C)

SZCZEGÓŁOWE PRZECIWWSKAZANIA:

UKŁAD ODDECHOWY:

· Gruźlica

· Stany zapalne ostre (zapalenie płuc, oskrzeli)

· Choroby zakaźne

· Zmiany nowotworowe

· Dychawica oskrzelowa w czasie napadów

UKŁAD POKARMOWY:

· Pęknięcie wrzodu żołądka i wrzodu dwunastnicy

· Zapalenie trzustki

· Wirusowe zapalenie wątroby

· Zapalenie pęcherzyka żółciowego

· Stany zapalne dróg żółciowych

· Zapalenie wyrostka robaczkowego

· Zapalenie otrzewnej

· Schorzenia o podłożu pasożytniczym

· Zmiany nowotworowe

· Zmiany grożące przerwanie ciągłości jelit

UKŁAD KRĄŻENIA :

· Stan po przebytym zawale serca ( 2tyg)

· Zaawansowana miażdżyca naczyń wieńcowych

· Świeże stany zapalne zastawek i serca

· Niewyrównane wady serca

· Dusznica bolesna w czasie napadu

· Nadciśnienie (!!!110 rozkurczowe !!!)

· Choroby naczyń obwodowych

· Skaza naczyniowa

· Zaawansowana miażdżyca naczyń obwodowych

· Żylaki ze zmianami skórnymi

· Żylaki w miejscu występowania

· Zakrzepowe zapalenie żył (6miesięcy po stanie zapalnym)

· Choroba Birgera III°IV°

· Choroba Reunalda III°IV°

UKŁAD WYDALNICZY:

· Gruźlica nerek

· Nerczyca

· Zmiany nowotworowe

· Ostre zapalenie pęcherza moczowego

· Ostre zapalenie moczowodu

· Odmiedniczkowe zapalenie nerek

· Kamica nerkowa (duży kamień)

UKŁAD MIĘŚNIOWY, KOSTNY I STAWOWY:

· Gruźlica kości

· Świeży zrost

· Zaawansowana osteoporoza

· Ostre stany zapalne (RZS, ZZSK w okresie. zaostrzenia)

UKŁAD NERWOWY:

· Zapalenie opon mózgowych

· Krwiaki , tętniaki i naczyniaki

· Jamistość rdzenia

· Zapalenie szpiku z przetokami

· Drżączka porażenna

· Epilepsja (zależy od stanu chorobowego)

· Zmiany nowotworowe

· Ostre stany zapalenie nerwów obwodowych

SZCZEGÓŁOWE INFORMACJE NA TEMAT ZABIEGU MASAŻU

Masaż jest powszechnie znaną formą terapii, która opiera się przede wszystkim na wykorzystywaniu bodźców mechanicznych. Są one wywoływane najczęściej przez rękę masażysty. Przez wzgląd na liczne sposoby wykonywania masażu, jak również mechanizmy działania, wyróżnić można wiele jego odmian. Jednym z najpopularniejszych rodzajów masażu jest masaż klasyczny, który może być zarówno masażem pobudzającym, zdrowotnym, jak i relaksacyjnym. Pobudza on zarówno mięśnie, układ krążenia, jak i skórę, mając również zbawienny wpływ na układ nerwowy. Równoważy on negatywne reakcje na stres, likwidując tym samym mimowolne napięcia mięśni oraz przywracając właściwe krążenie oraz ciśnienie krwi. Masaż relaksacyjny wykorzystywany jest jako jedna z wielu metod terapeutycznych, relaksacyjnych oraz kosmetycznych. Jego głównym celem jest oczywiście zmniejszenie lub też całkowite pozbycie się napięcia psychicznego oraz mięśniowo-nerwowego, dzięki czemu osoba masowana uzyskuje stan całkowitego rozluźnienia i odprężenia

Oświadczam, iż zapoznałam/em się z treścią obowiązku informacyjnego przedłożonego mi przez Administratora moich danych osobowych - firmę Medyk Śląskie Centrum Edukacji i Usług w zakresie przetwarzania danych osobowych zgodnie z treścią Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady 2016/679 z 27 kwietnia 2016r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (RODO), w tym z treścią przysługujących mi praw w zakresie przetwarzania danych osobowych zarówno w zakresie zawartej umowy jak i dobrowolnie wyrażonych zgód.

…………………………………………………….

DATA ORAZ PODPIS MODELKI/MODELA

Udzielenie zgody na przetwarzanie danych osobowych w poniższym zakresie jest opcjonalne i pozostaje do swobodnej decyzji modelki / modela.

ZGODA NA UTRWALANIE ORAZ WYKORZYSTANIE WIZERUNKU

Oświadczam, że wyrażam zgodę na nieodpłatne utrwalanie mojego wizerunku przez firmę Medyk Śląskie Centrum Edukacji i Usług z siedzibą w Rybniku bezpośrednio przed zabiegiem, w trakcie jego wykonywania oraz bezpośrednio po zakończeniu.

Niniejsza zgoda obejmuje: wykorzystanie, utrwalanie, obróbkę i powielanie wykonanych zdjęć, obrót egzemplarzami, na których został utrwalony wizerunek oraz na zwielokrotnienie wizerunku wszelkimi dostępnymi technikami i metodami:

1. celom szkoleniowym TAK / NIE

2. celom marketingowym, w szczególności w mediach (np. Internet, w tym na portalach społecznościowych) w materiałach promocyjnych (np. folderach, ulotkach, plakatach). TAK / NIE

W przypadku wyrażenia zgody w pkt 1 - zgoda obejmuje ponadto zapisywanie i udostępnianie wizerunku na nośnikach elektronicznych udostępnianych jako materiały szkoleniowe uczestnikom szkoleń.

--------------------------------------------------------------

DATA ORAZ PODPIS MODELKI/MODELA

ZGODA NA PRZESYŁANIE INFORMACJI HANDLOWYCH

Wyrażam zgodę na otrzymywanie informacji telefonicznych lub mailowych o organizowanych przez firmę Medyk Śląskie Centrum Edukacji i Usług z siedzibą w Rybniku szkoleniach oraz o aktualnych promocjach i nowościach produktowych w ofercie handlowej

…………………………………………………………..

DATA ORAZ PODPIS MODELKI/MODELA

Imię i nazwisko, data i podpis osoby przyjmującej oświadczenia zawarte w niniejszym Formularzu oraz udzielającej informacji i wyjaśnień w zakresie objętym treścią niniejszego Formularza

Wypełnia organizator szkolenia:

Data i miejsce wykonania zabiegu masażu w ramach programu szkoleniowego Medyk Śląskie Centrum Edukacji i Usług

………………………………………………………………..

Imię i nazwisko szkoleniowca prowadzącego szkolenie

………………………………………………………………..

Imię i nazwisko uczestnika szkolenia wykonującego zabieg

……………………………………………………………………

Uwagi ……………………………………………………………

Imię, nazwisko i podpis ……………………………………